서식2		개인정보 제공 및 수집·이용 동의서

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개인정보 제공 및 수집·이용 동의서

□ 귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의      용도로는 사용되지 않습니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용 목적	- 참가자 인적정보 확인, 체험프로그램(남양주 시민난다 씨어터) 운영 관련 이용 ⦁ 신청자 및 선정자 개별 안내 (SMS, e-mail 발송 등에 이용)
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	⦁ 성명, 성별, 생년월일, 연락처(휴대전화), 이메일, 주소, 제출영상
보유 및 이용시간	⦁ 정보 수집 및 이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성시까지

2. 개인정보 수집 동의 거부의 권리

○ 위의 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 프로그램 참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용목적에 동의하시겠습니까?

동의함 □    동의 안함 □

신청인                     (서명 또는 인)

남양주시장 귀하