■ 남양주시 다산아트홀 설치 및 운영 조례 시행규칙 [별지 제1호서식]                                                                                                       (제1쪽)

아트홀 사용 신청서
신청인	단체(공연자)명		담당자		성 명
					연락처
	사업자등록번호 (생년월일)				휴대전화
					전자우편
	주 소
	대표자 성명		대표자 연락처
공연내용	공 연 명
	공연일시	20 . . . :	리허설 일시		20 . . . :
	공연장르	□ 국악 □ 클래식 □ 연극 □ 무용 □ 오페라 □ 뮤지컬 □ 대중음악 □ 기타( ) ※ 해당장르에 √체크
	소요시간	( )분 인터미션 □ 유 □ 무	관람등급		（ ）세 이상 입장
	관람료 금액
	주최/주관		후원
사용내용	사용구분	□ 정기사용 □ 수시사용
	공연	20 . . . ~ 20 . . . ( 일간)		횟수( 회), 공연시간( 시간), 시간대( 시, 시) 오전( 회), 오후( 회), 야간( 회), 심야( 회)
	설치	20 . . . ~ 20 . . . ( 일간)
	연습	20 . . . ~ 20 . . . ( 일간)
	철수	20 . . . ~ 20 . . . ( 일간)
｢남양주시 다산아트홀 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 아트홀의 사용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 단체명(법인명) : 성명(대표자명) : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하
첨부 1. 공연계획서 및 서약서, 개인정보 수집·이용동의서 (첨부양식) 2. 사업자등록증(개인일 경우 주민등록증 사본) 3. 공연프로그램 홍보물 등 1부.

(제2쪽)

공연계획서
공연취지
공연개요
출연자 및 단체소개
주요 공연경력 (최근 3년 이내)
기타사항

(제3쪽)

서    약    서

남양주시 다산아트홀 시설을 사용함에 있어 본인(단체)은 아래의 사항을 준수 할 것임    은 물론, 만약  이를 위반 시에는 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다.

아      래

1.「남양주시 다산아트홀 설치 및 운영 조례」 및 같은 조례 시행규칙의 시설 사용

조건을  준수한다.

2. 시설을 보호․유지하고 이를 훼손하였을 때에는 즉시 원상복구 또는 손해배상을 한다.

3. 사용기간 동안 행사요원 및 관람자 등에 대한 안전관리와 그로 인한 사고에 대하여 민․형사상 일체의 책임은 서약자가 진다.

4. 사용자와 실제 운영자가 상위 되는 일 또는 타인(단체)에게 권리 양도, 전대행위 등을 하지 않는다.

5. 사용자가 관람권을 발행하는 경우에는 시장에게 관람권 검인요청서를 제출하여 검      인을 받아야 한다. 다만, 전산 발매하는 경우에는 검인을 생략할 수 있다.

6. 국가적 행사나「남양주시 다산아트홀 설치 및 운영 조례」및 같은 조례 시행규칙 등에서 정한 사항 또는 그 밖에 특별한 사유가 있다고 인정되어 사용결정을 취소 또는 변경 시 이에 이의를 제기하지 않는다.

년         월         일

서약자	단체명(법인명) :

성명(대표자명) :                      (서명 또는 인)

남양주시장 귀하

(제4쪽)

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주소, 휴대전화번호, 전화번호, 전자우편주소, 작품사항, 약력사항 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 사용 심사 및 심사 후 사용료 고지서 발행을 위하여 사용합니다. ① 사용료 고지서 발행에 이용 : 성명, 주소, 전화번호 등 ② 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 휴대전화번호, 전화번호, 전자우편주소
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 문서파기 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유 · 이용됩니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 사용 신청 진행이 불가할 수 있음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □        개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

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년        월        일

성 명 :               (서명 또는 인)