[별지 제6호서식]  <개정 2019. 11. 7.>

아트홀 사용료 반환 신청서
신청번호 :
신청인	단체(공연자)명			담당자		성 명
						연락처
	사업자등록번호 (생년월일)					휴대전화
						전자우편
	주 소
	대표자 성명			대표자 연락처
취소 신청사유
당초 신청내용		프로그램 명
		사용기간	20 . . , : ~ 20 . . , : ( 일)
납부한 사용료		금 원(￦ )
입금계좌		예금주명	(※ 사용자와 동일한 명의의 예금주)
		은 행 명			계좌번호
첨 부		1. 사업자등록증 2. 통장사본
위와 같이 「남양주시 다산아트홀 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제5조에 따라 납부한 사용료의 반환을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 단체명(법인명) : 성명(대표자명) : (서명 또는 인) 남양주시장 귀하